В издательстве «Элементарные формы» вышел перевод книги американского социолога Эрвина Гоффмана «Тотальные институты». Одной из главных тем книги является воздействие психиатрических больниц на их постояльцев. Приводим фрагмент главы «Медицинская модель и психиатрическая госпитализация: некоторые заметки о превратностях профессий в сфере ремонтных услуг», где Гоффман описывает противоречия психиатрической помощи и отношений психиатра и пациента.

Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д. [1] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни [2]. Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз — в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница [3]. Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.

Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.

Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтó с ним не так и чтó с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо [4] или по крайней мере неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения.

Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.

Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.

Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных [5].

В ходе госпитализации пациента он будет переходить из–под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого, и этот переход не будет результатом системы врачебных назначений, в которой один оказатель услуги советует другого, а пациент добровольно следует этому совету; пациент будет переходить из–под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого в силу ежедневных и еженедельных смен медицинского состава и в зависимости от того, как часто пациентов переводят из одной палаты в другую, а медицинский персонал — из одного отделения в другое. Будучи членами одной и той же организации, и пациент, и врач подчиняются чужим решениям о том, с кем они встретятся [6].

Далее, психиатрическую больницу необходимо рассматривать в современном историческом контексте, в котором она развивалась, как одно из звеньев сети институтов, предназначенных для содержания различных категорий социально проблемных людей. Эти институты включают дома для инвалидов, больницы общего профиля, дома ветеранов, тюрьмы, гериатрические клиники, дома для умственно отсталых, исправительно-трудовые колонии, детские дома и дома престарелых. В любой государственной больнице есть значительная доля пациентов, которых лучше было бы содержать в одном из этих других институтов (равно как и в тех есть постояльцы, которых было бы лучше содержать в психиатрической больнице), но которых приходится оставлять, поскольку в других институтах для них нет места или они не могут его себе позволить. Всякий раз, когда психиатрическая больница работает как накопитель в сети других таких же накопителей, сервисная модель опровергается. Все эти факты, касающиеся подбора пациентов, представляют собой элемент оказания услуг, который персонал соответствующего места должен не замечать, рационализировать, затушевывать.

Одна из наиболее серьезных сложностей, с которой сталкивается применение сервисной модели к психиатрической госпитализации, связана с преимущественно недобровольным поступлением в психиатрические больницы в Америке. Как и в случае медицинского обслуживания очень молодых и очень старых людей, в данном случае стараются применять принцип попечительства и приравнивать действия ближайшего родственника к действиям пациента. Действительно, обращение с очень молодыми и очень старыми как с неспособными за себя отвечать, по-видимому, не очень мешает продолжению наших отношений с ними и не разрушает их. Но, хотя некоторые принудительно госпитализированные пациенты в конце концов признают, что они зря сопротивлялись госпитализации, в целом у них, судя по всему, сохраняется непроизвольное негодование. Как правило, пациент считает, что его упекли в больницу с помощью или, по крайней мере, с согласия его близких. Если встреча с оказателем услуги обычно подтверждает веру индивида в рациональность и благожелательность общества, в котором он живет, то встреча с больничными психиатрами обычно вызывает отчуждение.

Пациент, очевидно, — не единственный, кто отказывается рассматривать свои проблемы просто как болезнь, которую нужно вылечить и забыть. Когда он получает запись о пребывании в психиатрической больнице, окружающие отстраняются от него как формально, ограничивая его возможности трудоустройства, так и неформально, сокращая повседневные социальные взаимодействия с ним; они стигматизируют его [7]. Даже сама больница неявно признает, что психическое расстройство постыдно; например, у многих больниц есть зашифрованный почтовый адрес, чтобы пациенты могли отправлять и получать почту, не сообщая о своем местонахождении на конверте. Хотя в некоторых кругах степень стигматизации снижается, она является базовым фактором в жизни бывшего пациента.

В отличие от большинства видов медицинской госпитализации, пребывание пациента в психиатрической больнице длится слишком долго и оказывает слишком сильный стигматизирующий эффект, чтобы индивид мог легко вернуться на то социальное место, которое он оставил [8].

В ответ на эту стигматизацию и на чувство ухудшения своего положения после попадания в больницу постоялец часто в той или иной степени отчуждается от гражданского общества, что иногда выражается в нежелании покидать больницу. Это отчуждение может появляться вне зависимости от типа расстройства, из–за которого пациента положили в больницу, будучи побочным эффектом госпитализации, который часто имеет для пациента и его личного круга большее значение, чем его изначальные проблемы. Здесь мы вновь сталкиваемся с чем-то, что не укладывается в сервисную модель [9].

Еще одна сложность заключается в природе самих психиатрических навыков. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что общепринятое сегодня представление о людях с функциональным психозом заключается в том, что пациент неправильно взаимодействует с другими и поэтому нуждается в терапевтическом обучении, чтобы скорректировать эти шаблоны. Но способность обучать пациента новым способам взаимодействия является не совсем техническим навыком, и ей нельзя овладеть столь же уверенно, как техническим навыком. Кроме того, даже если у персонала есть подобные навыки, на их основе сложно выстроить статусную иерархию, характерную для других учреждений в сфере услуг, где высокопоставленный персонал решает ключевые задачи, отнимающие немного времени, в то время как неквалифицированный персонал низшего звена выполняет рутинную подготовительную работу или просто поддерживает рабочую среду в хорошем состоянии. Санитар палаты часто способен предложить пациенту такие же «хорошие» отношения, как и обученный психиатр, и работа санитара, хорошая или плохая, оказывает постоянное влияние на пациента, в отличие от работы больничного психиатра, которая затрагивает пациента лишь очень спорадически [10]. Обслуживающие работники, которые готовят пациента к встрече с психиатром, могут осуществлять в процессе подготовки почти столько же психиатрических действий, сколько и сам психиатр, так как в области социальных контактов лицом к лицу любому участнику в равной мере разрешается, так сказать, иметь при себе и применять скальпель. Это так даже несмотря на то, что администрации больниц, действующие в рамках медицинской модели, наделяют психиатров правом принимать принципиальные решения касательно положения пациента.

То, что в целом уровень психиатрических навыков достаточно низок, а там, где он высок, их распределение не всегда совпадает с иерархией сотрудников, усугубляется еще одной проблемой: в сфере психиатрических услуг обычная осторожность или «функциональная специализация» оказателя услуги прямо отрицаются. Все действия, чувства и мысли пациента — прошлые, настоящие и предугадываемые — могут официально использоваться терапевтом для постановки диагноза и выписывания назначений. Современные представления о психогенной природе многих физических расстройств делают предметом интереса психиатра даже вопросы, которыми раньше занимались другие врачи, в результате чего психиатр может утверждать, что он лечит «человека в целом» [11]. Организация деятельности вспомогательных психиатрических работников в больнице — терапевта, психолога, нейрофизиолога, социального работника, медсестры — подтверждает всеохватывающие полномочия психиатра, предоставляя в его распоряжение сведения, которые только он официально имеет право объединять в сводную оценку состояния пациента. Поэтому все, что касается пациента, касается и психиатра; ничто не должно скрываться от психиатра как несущественное для его работы. Никакой другой оказатель экспертных услуг, занимающийся ремонтом тех или иных систем, не претендует на подобную роль.

Этому всеохватывающему диагностическому мандату психиатра соответствует столь же всеохватывающий мандат в области лечения. Институты, лишающие свободы, определяют почти все права и обязанности своих постояльцев.

Кто-то будет решать, что можно предоставить постояльцу, а чего его можно лишить, и официально этим человеком будет психиатр. И психиатр не должен осуществлять это право согласно унифицированным бюрократическим правилам, подобно государственному или армейскому чиновнику. Почти любые жизненные обстоятельства, составляющие повседневность пациента, могут быть изменены по воле психиатра при условии предоставления психиатрического объяснения. Мы снова видим, что роль психиатра уникальна для сферы услуг, так как ни один другой оказатель услуг не обладает такой властью.

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи — вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, — когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение — нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

[1] См., например: Albert Deutsch. The Mentally Ill in America: A History of Their Care and Treatment from Colonial Times (New York: Columbia University Press, 1949). P. 12–23.

[2] Kathleen Jones. Lunacy, Law, and Conscience, 1744–1845: The Social History of the Care of the Insane (London: Routledge & Kegan Paul, 1955). P. 55–56.

[3] Deutsch. Op. cit. P. 58ff.

[4] Хороший пример представлен в статье Бертона Руше «Десять футов в высоту», опубликованной в «Нью-Йоркере» (Berton Roue­ché. Ten Feet Tall // The New Yorker. 1955. September 10. P. 47–48, 50–51, 54–56, 58–60, 62, 65–69, 71–72, 74–77), в которой рассказывается о маниакально-депрессивных побочных эффектах от лечения кортизоном. Эту статью можно найти в сборнике Руше: Berton Roueché. The Incurable Wound, and Further Narratives of Medical Detection (New York: Berkley Publishing, 1958). P. 114–143.

[5] См.: Talcott Parsons. The Mental Hospital as a Type of Organization // Milton Greenblatt, Daniel J. Levinson, Richard H. Williams (eds.). The Patient and the Mental Hospital (New York: The Free Press, 1957). P. 115.

[6] В научно-исследовательских медицинских центрах предпринимались некоторые поучительные попытки решить эту проблему. Можно четко отделить роль врача, ответственного за палату, от роли терапевта, сделав связку пациент — терапевт постоянной и не зависящей от смены палаты пациентом. (См., например: Stewart E. Perry, Lyman C. Wynne. Role Conflict, Role Redefinition, and Social Change in a Clinical Research Organization // Social Forces. 1959. Vol. 38. № 1. P. 62–65.) Частные больницы общего профиля, в которых один-два этажа отводятся под психиатрическое отделение, приближаются к идеалу сервисных отношений даже еще больше: психиатр, ведущий частную практику, может иметь несколько «коек» и временно госпитализировать пациентов, если почувствует в этом необходимость. В этом случае местный персонал, как правило, живущий там же, должен кормить и успокаивать пациента, а психиатр будет навещать его один-два раза в день, как и врачи с других этажей, обслуживающие свои койки. Тем самым сохраняется множество форм сервисных отношений; насколько при этом эффективна терапия — другой вопрос.

[7] См., например: Charlotte Green Schwartz. The Stigma of Mental Illness // Journal of Rehabilitation. 1956. Vol. 22. № 4. P. 7–8.

[8] Характерно, что в медицинских стационарах прикованные к постели пациенты-мужчины искренне шутят с сестринским персоналом насчет своего жалкого положения, как бы говоря, что тело, бездвижно лежащее перед обслуживающими его сестрами, настолько не связано с постоянным Я пациента, что о нем можно спокойно говорить все что угодно. В психиатрических больницах, напротив, отвлечься таким простым способом от своего нынешнего характера и обстоятельств гораздо сложнее, поэтому пациенты-мужчины, как правило, серьезны и если и прибегают к каким-либо способам дистанцирования от себя, то это может принимать черты психоза.

[9] Дэвид М. Шнайдер (David M. Schneider. The Social Dynamics of Physical Disability in Army Basic Training // Psychiatry. 1947. Vol. 10. № 3. P. 323–333) показывает, как освобождение от обязанностей, даже по медицинским причинам, может приводить к постепенному усилению изоляции больного и подтверждению того, что он не такой, как все. Последствия отделенности, таким образом, могут становиться более важными, чем ее первоначальные причины. Исходя из аналогичного соображения, военные психиатры-исследователи из Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида недавно высказали идею, что чем больше солдату дают понять, что у него серьезные проблемы с психикой, требующие специального психиатрического лечения, тем меньше вероятность, что он сможет быстро встроиться обратно в военное подразделение, в котором он изначально столкнулся со своей проблемой. См., например: B.L. Bushard. The U.S. Army’s Mental Hygiene Consultation Service // Symposium on Preventive and Social Psychiatry, 15–17 April 1957 (Washington: The National Academies Press, 1958). P. 431–443, особ. p. 442: «Достичь этих целей [минимизации психиатрической инвалидности] можно посредством незначительной реальной, непосредственной работы с пациентом, но для этого нужны обширные и работающие контакты со множеством иных ведомств. Гораздо важнее вербального взаимодействия с пациентом невербальное влияние быстрого приема, эмпатического выслушивания и оперативного возвращения к исполнению обязанностей. Любой намек на то, что проблема коренится в давних или неопределенных ситуациях, вызвана „болезнью“ или имеет причины, которые непосредственно не доступны и не могут быть взяты под контроль, часто приводит к разрушению еще сохраняющихся защитных механизмов».

[10] У истоков движения средовой терапии лежит признание того факта, что часовой сеанс терапии (если на нее вообще выделяют время) не может быть основным больничным опытом и что поэтому весь персонал может иметь в равной мере судьбоносное значение для пациента. Источники по этой теме: Alfred H. Stanton, Morris S. Schwartz. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation (New York: Basic Books, 1954); Maxwell Jones. The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry (New York: Basic Books, 1953).

[11] Второстепенным следствием доктрины о психогенной природе физических расстройств является то, что некоторые психические больные не хотят обращаться за физическим лечением, в котором они нуждаются, так как боятся, что врачи решат, будто они «просто выдумывают».

Перевод Алексея Салина